Медицинское страхование — как форма социальной защиты работников

Медицинское страхование, как форма социальной защиты работников, определяет возникающие правоотношения между сотрудниками и организацией, в случаях, прописанных в заключённом договоре. Согласно этому гражданин имеющий полис вправе получить надлежащую медицинскую помощь, которая будет оплачиваться из средств страховой организации.

Понятие страхового обеспечения работающих граждан

Каждая организация должна обеспечивать медицинское страхование работников с целью предоставления прав на получения необходимой помощи. Согласно этому все действия по обеспечению этих прав регламентируются нормами 326 федерального закона. Согласно данным положениям имеющие полисы, могут получать медицинское обслуживание. Которое оплачивается из средств страховщика.

Для обеспечения работающих граждан этим правом организация должна заключить договор обязательного медицинского страхования с организациями, которые получили лицензии дающие право заниматься деятельностью по предоставлению услуг застрахованным лицам.

В зависимости от субъекта, где расположена организация, она регулируется данным законодательством и актами принятыми руководством в области. Также их деятельность попадает под действие 323 и 165 федеральных законов.

Содержание договора

Для обеспечения надлежащего исполнения права на предоставления бесплатных медицинских услуг своим сотрудникам, каждая компания должна заключить со страховой компанией договор ОМС, который является основным документом для предоставления данных прав гражданам.

В документе прописываются реквизиты каждой из сторон, а также условия обеспечения действия принимаемого положения. Заключение договора является обязательным условием для всех организаций, имеющих у себя в штате сотрудников. По нему компания должна ежемесячно осуществлять страховые отчисления в установленных соглашением суммах в процентном соотношении от заработных плат, выплачиваемых работникам.

Договор обязан иметь в себе следующие пункты:

• стороны участники;
• предмет соглашения и обязанности каждой из сторон;
• размеры ежемесячных отчислений и сроки;
• правила по внесению взносов;
• срок действия соглашения и основания для его расторжения;
• ответственность каждой из сторон;
• дополнительные положения.

Все указанные выше пункты участники соглашения должны исполнять.

Стороны

Список участников договора:

1. страховые медицинские компании в лице страховщиков;
2. фирма, в лице страхователя, имеющая штат сотрудников.

Каждая сторона заключает данное соглашение в лице их представителей. У страховщика это может быть сотрудник имеющий право на заключения договора на основании выданной доверенности. У страхователя, это лицо, занимающее руководствующую должность, имеющий право заключать подобные соглашения.

Предмет соглашения и обязанности

В данном пункте прописываются следующие условия:

1. страховая медицинская компания обязана представлять сотрудникам фирмы услуги и помощь в определённом объёме в медицинских учреждениях, с которыми она имеет соглашения;
2. размеры услуг и помощи прописаны в территориальной программе, действующей в субъекте, где происходит заключения данного договора;
3. фирма обязана производить ежемесячные страховые отчисления, установленные страховым законодательством в фонды;
4. количество числящихся в штате сотрудников в фирме, которые подлежат страхованию;
5. фирма обязана предоставить страховщику список всех сотрудников числящихся на момент заключения соглашения в штате;
6. в установленные сроки фирма обязана предоставлять по выбывшим и зачисленным в штат сотрудникам;
7. страховая мед. компания обязана выдавать полисы всем работникам фирмы в период 3 дней после подписания соглашения или при подаче списка с устроившимися на работу;
8. страховщик обязан осуществлять контроль над надлежащим оказанием определённых в договоре услуг сотрудникам фирмы.

Стоит отметить, что обязательное медицинское страхование работников предприятия проводится в соответствии с принятой программой в субъекте. Условия предоставления объёма услуг и типов помощи могут в каждом регионе отличаться.

Размер взносов и сроки

Величина отчислений рассчитывается на основании действующих правовых актов сфере страхования. Фирма обязана проводить отчисления в размере 3,6% от выплачиваемых доходов своим сотрудникам. Также, согласно установленным правилам необходимо производить отчисления в фонды по ОМС каждый месяц.

Правила по внесению взносов

Производить отчисления в процентном соотношении от заработных плат в установленном размере в договоре, необходимо путём перечисления денежных средств на балансовые счета по указанным реквизитам в фонд субъекта. Вторую часть от суммы фирма должна перечислять на счёт федерального фонда.

Срок действия соглашения и основания для его расторжения

Стороны должны оговорить срок, в течение которого будет действовать договор. Если в период действия этого срока ни одна из сторон не заявит о расторжении соглашения, тогда его срок будет продлён на тот же период времени.

Случаи, по которым соглашение может быть расторгнуто:

1. инициатива сторон участников о расторжении в период действия установленного договором срока;
2. ликвидация фирмы;
3. ликвидация медицинской компании;
4. судебное решение о недействительности сделки.

При первом случае, сторона изъявившая желание расторгнуть договор, обязана за 1 месяц до планируемой даты расторжения уведомить другую сторону о своих намерениях.

При реорганизации фирмы все обязанности и права, установленные в данном договоре, перейдут её правопреемнику.

Ответственность

Стороны несут ответственность в следующих случаях:

1. при нарушении отчислений денежных средств фирмой участником договора;
2. при ситуации, когда страховщик ненадлежащим образом оказывает установленные договором виды услуг;
3. при несвоевременной выдачи полисов.

Ответственность будут нести стороны участники, в виде штрафа установленным договором размере или процентном соотношении от суммы ежемесячных взносов.

Дополнительные положения

В договоре также присутствуют дополнительные условия:

• для восстановления утраченного полиса фирма должна произвести оплату в счёт страховщика;
• в случае если застрахованный работник нанёс вред своему здоровью, не соблюдая медицинского предписания, то страховщик вправе подать в отношении такого лица исковое требование на возмещение затраченных на его лечение выделенных средств;
• фирм должна назначить из своего штата представителя, который будет заниматься вопросами по координации отношений связанных с ОМС;
• каждая сторона получает данный договор в двух экземплярах заверенных их подписями.

Если возникают между сторонами споры, они обязаны их урегулировать в соответствии с действующим законодательством.

Договор о финансовом обеспечении ОМС

Данный тип соглашения заключается между территориальным фондом страхования и организацией, которая напрямую занимается обеспечение надлежащей помощи и услуг застрахованным работникам фирмы, с которыми она имеет соглашения.

Всю деятельность по финансовому обеспечению региональный фонд берёт на себя, выделяя необходимые средства по каждому конкретному случаю для лиц, которым необходима медицинская помощь.

Образец заполнения договора

Установленный согласно законодательству договор обязательного медицинского страхования образец для заполнения, можно скачать здесь. В представленном документе необходимо отобразить всю информацию о сторонах, как это было прописано в пунктах «содержание договора».